Kontaktformular

KONTAKTFORMULAR

Ihre Terminanfrage, Rezeptbestellung und Anforderung eines Überweisungsscheins

Über das Kontaktformular können Sie uns gerne eine Nachricht senden. Als Patientin oder Patient unserer Praxisgemeinschaft können Sie über unseren Onlineservice auch einen Termin vereinbaren, einen Überweisungsschein anfordern oder ein Folgerezept für Medikamente bestellen, die Sie bei uns bereits einmal verordnet bekommen haben. Bitte geben Sie dafür die genaue Bezeichnung des Medikamentes, die Packungsgröße und die Stärke an. Die Abholung Ihres Rezeptes oder Überweisungsscheines ist in der Regel am übernächsten Werktag zu den regulären Sprechzeiten möglich. Bitte bringen Sie dafür Ihre Krankenversicherungskarte mit.

Pflichtfelder im Formular sind mit einem Sternchen markiert.

    Sind Sie bereits Patientin oder Patient unserer Praxisgemeinschaft?*
    janein
    (bitte angeben)

    (an diese E-Mail-Adresse senden wir eine Empfangsbestätigung)

    Ihr zuständiger Hausarzt in unserer Praxisgemeinschaft*
    Dr. med. Astrid Bergmann-ArnoldThomas Richter
    (bitte angeben)

    Ihr Terminwunsch*

    Ihre Nachricht
    (noch 500 Zeichen verfügbar)

    Über den Umgang mit Ihren Daten informieren Sie sich bitte in unserer Datenschutzerklärung.

    Bitte geben Sie die genaue Bezeichnung des Medikamentes sowie die Packungsgröße und Stärke an:
    (noch 500 Zeichen verfügbar)

    Über den Umgang mit Ihren Daten informieren Sie sich bitte in unserer Datenschutzerklärung.

    Fachrichtung, Grund für die Überweisung:
    (noch 500 Zeichen verfügbar)

    Über den Umgang mit Ihren Daten informieren Sie sich bitte in unserer Datenschutzerklärung.

    Ihre Nachricht
    (noch 500 Zeichen verfügbar)

    Über den Umgang mit Ihren Daten informieren Sie sich bitte in unserer Datenschutzerklärung.

    Ihr Terminwunsch*

    Ihre Nachricht
    (noch 500 Zeichen verfügbar)

    Über den Umgang mit Ihren Daten informieren Sie sich bitte in unserer Datenschutzerklärung.

    Bitte geben Sie die genaue Bezeichnung des Medikamentes sowie die Packungsgröße und Stärke an:
    (noch 500 Zeichen verfügbar)

    Über den Umgang mit Ihren Daten informieren Sie sich bitte in unserer Datenschutzerklärung.

    Fachrichtung, Grund für die Überweisung:
    (noch 500 Zeichen verfügbar)

    Über den Umgang mit Ihren Daten informieren Sie sich bitte in unserer Datenschutzerklärung.

    Ihre Nachricht
    (noch 500 Zeichen verfügbar)

    Über den Umgang mit Ihren Daten informieren Sie sich bitte in unserer Datenschutzerklärung.

    Ihre Nachricht
    (noch 500 Zeichen verfügbar)

    Über den Umgang mit Ihren Daten informieren Sie sich bitte in unserer Datenschutzerklärung.

    Urlaub

    Am 02.05. und 30.05. ist unsere Praxisgemeinschaft geschlossen. Bitte wenden Sie sich an diesen Tagen an den Kassenärztlichen Bereitschaftsdienst unter der Telefonnummer 116 117